云南省人民政府办公厅关于开展基本医疗保险异地就医服务管理试点工作的指导意见

云南省人民政府办公厅关于开展基本医疗保险异地就医服务管理试点工作的指导意见
（云政办发〔2009〕127号）
各州、市、县（市、区）人民政府，省直各委、办、厅、局：
为进一步健全和完善我省医疗保险制度，提高医疗保险服务管理水平，逐步解决我省医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“持卡”）在省内异地就医问题，经省人民政府同意，决定在省内开展基本医疗保险异地就医服务管理试点工作，现提出如下指导意见：
一、指导思想和基本原则
（一）指导思想。按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009〕12号）精神，从我省实际出发，坚持以人为本，着力解决“参保人员”最关心、最直接、最现实的异地看病难问题，推进医疗保险体系建设，促进社会和谐。
（二）基本原则。坚持统一规划的原则，按照全省统一的制度设计开展试点工作；坚持规范管理的原则，按照科学、标准、公开的经办管理流程，实施规范、有序的人性化服务管理；坚持稳步推进的原则，试点工作要在认真总结经验的基础上逐步推开。
二、目标步骤
（三）总体目标。提供比较完善的异地就医结算服务，实现“参保人员”在全省范围内的定点医疗机构、定点零售药店持卡就医、购药。
（四）实施步骤。2009年，制定改进医疗保险异地就医结算管理服务措施，选择曲靖、普洱和怒江作为首批试点州市开展试点工作，2010年扩大试点范围，2011年在全省范围内实现“参保人员”“持卡”异地就医，提供比较完善的异地就医结算服务。
三、主要内容
（五）服务范围。“参保人员”在我省行政区划范围内跨统筹地“持卡”就医、购药，包括异地药店购药、异地普通门诊、异地住院、异地门诊抢救、异地特殊病、慢性病门诊就诊。
（六）定点机构。属于基本医疗保险的定点医疗机构、定点零售药店，均纳入异地就医定点医疗机构、定点零售药店范围。
（七）待遇标准及办理程序。“参保人员”异地就医待遇，执行参保地基本医疗保险待遇标准。“参保人员”异地就医办理程序，执行参保地有关规定。
（八）医疗费用审核与结算。异地就医发生的医疗费用，实行参保地委托就医地负责审核和结算的管理模式。
费用审核。“参保人员”异地就医发生的医疗费用，由就医地医疗保险经办机构负责审核，经审核确认为不合理的医疗费用，在与定点医疗机构、定点零售药店结算时予以扣除。
费用结算。“参保人员”异地就医发生的医疗费用，由就医地定点医疗机构或定点零售药店与个人适时结算，属于个人负担的费用，个人直接支付，其余部分由就医地所属州市级医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店进行结算，并及时将各款项拨付给定点医疗机构、定点零售药店。
（九）资金管理。“参保人员”异地就医发生的医疗费用中，应由医疗保险基金支付的结算资金属于异地就医资金。异地就医资金实行州市级经办机构集中管理，按照先垫付后清算的方式划拨。各州市级医疗保险经办机构垫付本行政区域内发生的异地就医资金，再按照有关规定在医疗保险经办机构之间进行清算抵扣划拨。
四、工作要求
（十）高度重视试点工作。开展基本医疗保险异地就医服务管理工作是医疗保险一项新的工作，各级人民政府要高度重视，将其作为落实科学发展观，为民办实事、办好事的重要工作来抓，确保试点工作顺利进行。
（十一）明确部门职能，制定配套办法。人力资源社会保障部门牵头制定异地就医服务管理的有关办法和措施，协调各部门共同做好异地就医服务管理工作。财政部门与人力资源社会保障部门制定异地就医资金结算、划拨和清算管理规定。审计部门加强对资金使用的监督。各地、各部门要加强协作，密切配合，共同探索科学的异地就医管理模式。
（十二）健全组织机构，加强信息系统建设。各级人民政府应加大投入，加强组织机构和信息系统建设，设立负责异地就医结算工作机构，做好异地就医资金划转和费用结算。充分利用现有信息系统和网络资源，按照“统一标准、信息共享、分级负担”的原则，做好全省异地就医信息系统建设，保障异地就医联网结算工作正常运行。
（十三）精心组织实施，做好宣传工作。各州市要根据试点工作目标任务，研究制定试点工作方案，积极稳妥地推进试点工作。要及时分析试点工作中的新情况、新问题，研究制定异地就医服务管理技术标准，改进管理方式，提高工作效率，实现异地就医服务管理规范化、信息化、专业化。要结合异地就医服务管理政策及经办流程，积极做好有关宣传和解释工作。
云南省人民政府办公厅
二○○九年六月十八日