湘西土家族苗族自治州人民政府办公室关于做好2010年新型农村合作医疗工作的指导意见

湘西土家族苗族自治州人民政府办公室关于做好2010年新型农村合作医疗工作的指导意见
（州政办发[2009]18号）
各县市人民政府，州政府各局委、各直属机构：
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号），按照省新型农村合作医疗协调领导小组《关于进一步调整完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》要求，为进一步完善我州新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，不断提高新农合基金使用效率和农民受益水平，结合我州实际，经州人民政府同意，提出以下指导意见：
一、明确参合对象，让广大群众享受基本医疗保障
本州农村户籍人口（包括农村户口的在校中小学生和幼儿园儿童）、已参加新农合的城镇规划区内的失地农民及其子女和已参加新农合的在城镇居住一年以上的非城镇户籍灵活就业人员。未参加新农合的在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人员，小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人员可自愿选择参加新农合。参加新农合以户为单位，家庭全体人员参加。2010年农民参合率不低于2009年水平。
二、逐步提高新农合筹资水平，完善筹资机制
2010年，全州新农合筹资标准由上年每人每年100元提高到每人每年140元，其中中央财政补助60元，地方财政补助60元（省级42元、州级9元、县市级9元），农民个人缴费20元。
农村五保户参加新农合个人应缴纳的资金从医疗救助资金中列支；农村低保户家庭成员参加新农合个人应缴纳的一半资金从医疗救助资金中列支，其余部分个人承担；独生子女户、两女结扎户家庭成员参加新农合个人应缴纳的全部资金从计划生育资金中列支；丧失劳动能力的重度残疾人参加新农合的个人缴费予以全额补助。积极探索协议筹资机制。坚持农民自愿原则，确定协议筹资的对象、标准及年限、代缴程序和监督管理等内容。各县市要按参合人数和补助标准，将配套补助资金足额纳入财政预算，及时拨付到县市新农合基金专户。
三、逐步规范统筹模式和基金分配，扩大参合农民受益面
从2010年开始，全州实行“住院统筹（含住院平产分娩、特殊慢性病门诊）＋门诊统筹”的补偿模式，原则上不再设置家庭门诊账户。每人每年140元的资金中分配住院统筹基金120元（住院补偿占90%、住院平产分娩定额补偿占4%、特殊慢性病门诊补偿占6%），门诊统筹基金20元。启动门诊统筹后，参合农民家庭账户结余资金可用于支付在门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用，也可用于支付住院起付线以下部分的医疗费用。
坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，统筹当年结余原则上控制在15%（含风险基金）以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。
四、调整新农合补偿方案，提高参合农民受益度
（一）明确新农合基金补偿范围。新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。国家政策明确规定由政府承担的重大公共卫生服务项目和基本公共卫生服务项目，如乙肝疫苗补种、妇女“两癌”普查、婚前检查、健康档案等有关卫生费用不得在新农合基金中支付。原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体检。严禁随意扩大新农合基金的补偿范围。新农合基金用于支付《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》内的药品、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成而造成的不合理费用，不予支付。
（二）合理调整住院补偿方案。按照力争2010年全州实现参合农民平均实际补偿率达到50%以上，其中在县市、乡镇医疗机机构住院的平均实际补偿率达到60%左右和统筹基金结余的要求，对起付线、补偿比例和封顶线进行合理调整。
1、统一住院费用补偿起付线标准。州内一级、二级、三级和省级医院分别执行100元、200元、400元和600元的起付线。但对历年来住院人数异常增多、总体住院率高于全州平均水平的县市，可以适当提高乡级定点医疗机构的住院费用补偿起付线，具体标准由县市确定。
2、统一提高住院费用补偿比例。州内一级、二级、三级和省级医院住院费用补偿比例分别由去年的75%、60%、50%、45%提高到80%、65%、55%、50%。
3、统一提高年最高限额补偿标准（封顶线）。全州参合农民住院费用每人每年累计补偿限额由去年的3万元增加到6万元以内。
参合农民在州外政府举办的非定点医疗机构就医及非正常程序转诊住院的，其起付线在同级别定点医疗机构起付线基础上可适度上调，补偿比例在同级别医疗机构补偿标准基础上可适度下调，具体方案由各县市确定
加强新农合与农村医疗救助的有效衔接。全面实施农村参合五保户人员和重度残疾人在县市、乡镇新农合定点医疗机构住院基本医疗费用全额减免，农村参合五保户人员和重度残疾人在县市、乡镇定点医院住院治疗的，按所在县市新农合住院补偿政策补偿后，其自付住院费用由县市新农合基金和民政医疗救助资金各解决50%。农村参合低保户人员在县市、乡镇定点医疗机构住院治疗的，按所在县市新农合住院补偿政策补偿后，其自付住院费用由新农合基金再给予10%的补偿；获得新农合补偿后，对在县市、乡镇定点医疗机构住院的农村低保户人员，由农村医疗救助资金分别给予15%、20%的医疗救助。
起付线一年只计算一次，一年中同一病人在不同级别医院住院的，按最高级别医院计算。
4、规范住院分娩补偿。对符合计划生育的参合孕产妇在乡镇卫生院住院分娩的，平产每例由中央和省财政补助300元后，由新农合基金再补偿300元；符合指征的剖宫产手术者，每例在中央和省级财政补助300元后，其余部分按县市新农合住院补偿相关规定给予补偿。对符合计划生育的参合孕产妇在县级及以上医疗保健机构住院分娩的，平产每例由中央和省财政补助300元后，由新农合基金再补偿550元；符合指征的剖宫产手术者，每例在中央和省财政补助300元后，其余部分按县市新农合住院补偿的规定给予补偿。
5、适度扩大住院补偿范围。原则上将国产医疗设备诊断治疗项目和国产医用材料全部纳入新农合住院补偿范围，适度提高各县市自行掌握的大型特殊设备检查项目和各类国产无法替代的进口特殊手术耗材的补偿比例。
计划生育手术后的用药费用可按县市新农合住院补偿政策进行补偿；将经省级食品药品监管部门批准生产的医院制剂纳入补偿范围；将牵引、针灸、推拿、拔罐等中医服务项目纳入统筹补偿范围；对中医药诊疗费用的补偿比例可在原基础上提高5个百分点。同时，各县市根据基金支付能力，可将假肢（国产）装配、孤独症、智障、听力言语残疾儿童康复和肢残矫治手术及康复训练等残疾人医疗康复项目纳入新农合支付范围。对调查取证较为困难的意外伤害，各县市可结合实际试行定额补偿。
6、适度扩大和提高特殊慢性病补偿范围及标准。对不住院治疗、常在门诊就医、负担较重的特殊慢性病患者的大额门诊费用实行限额补偿，如慢性肾功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或组织移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤放疗化疗，系统性红斑狼疮、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、精神分裂症、冠心病（非隐匿型），II期及以上高血压病、有并发症的糖尿病、失代偿期肝硬化、帕金森氏病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、结核病（免费项目除外）等。纳入特殊慢性疾病门诊统筹补偿的病种以20种左右为宜。要严格补偿资格确定的标准和程序，按病种、病情程度分别确定费用补偿比例和年度补偿限额。具体标准由各县市自行确定。
（三）门诊统筹补偿。门诊统筹补偿只包括普通门诊补偿。门诊补偿以定点的乡镇、村两级医疗机构为主。各县市在开展乡镇、村门诊基线调查的基础上，制定切实可行的门诊统筹补偿办法，合理设定年度补偿封顶线、分级补偿比例和单次门诊处方限额。年度补偿封顶线可按家庭参合人数以户为单位设定，每户每年补偿额最高不得超过其家庭年封顶额度，超支不补，结余不结转下年使用。
（四）规范补偿相关事项。既参加新农合又参加商业保险的农民，新农合补偿待遇与未参加商业保险的参合农民同等对待，如保存发票复印件的必须加盖对方单位公章。既参加新农合又参加城镇居民基本医疗保险的农民和在校学生，只享受一方补偿，发票复印件无效。参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院费用一并计算；在住院期间因病情需要，到院外进行检查的费用，计入当次住院医药费用纳入补偿范围。
五、完善补偿程序，方便参合农民就医和结报
（一）住院补偿结算。参合农民在本州一、二、三级定点医院住院的，实行出院当日即付即补方式结算补偿，病人仅需支付补偿后不足部分的医药费。定点医院每月与病人所在地县市合管局（中心）结算垫资的补偿款，县市合管局（中心）将结算的补偿款拨付到垫付医院的账目上。2010年，各县市要与省级定点医疗机构签订服务协议，相应开展即付即补工作。
特殊慢性疾病补偿结算。特殊慢性疾病门诊费用补偿，先由确定的补偿对象自付全部医药费用，然后于每年11-12月凭门诊病历、处方、发票凭证等相关资料到县市合管局（中心）或乡镇合管办办理补偿手续。
（二）普通门诊补偿结算。普通门诊费用补偿，由门诊定点医疗机构按补偿标准当即为就诊参合患者垫付应补偿的门诊医药费用，村卫生室凭有农民签字认可的门诊补偿登记汇总表、复写处方、收费发票（或电脑收费清单）等资料，按月定期向乡镇合管办申报补偿费用，乡镇合管办审核后支付村卫生室为农民支付的补偿费用。乡镇合管办每月将卫生院、村卫生室为病人支付的门诊补偿费用，备齐相关资料报县级合管局（中心）复审，复审通过后由县级合管局（中心）按审核金额办理结算手续。要积极探索乡镇包干、总额预付、绩效考核的补偿结算方式。
六、加强定点医疗机构监管，确保参合农民得到更多实惠
完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。凡确定为新农合定点医疗机构的，其进入政府定价目录的药品和医疗服务收费不得超过政府定价。严格执行新农合基本药物和诊疗范围目录，目录外药品费用占总药品费用比例一级医院不得超过5％，二级医院不得超过10％，三级医院不得超过15％。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。
鼓励各县市通过合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增长幅度、统筹基金总额预算等方式，严格控制不合理支出。
七、加强组织领导，为新农合健康持续发展提供保障
各县市要调整充实新农合协调领导小组、管理委员会和监督委员会。协调领导小组组长由县市主要领导担任，卫生、财政、编制、农业、民政、人口计生等相关部门负责人为成员；管理委员会主任由县市长或常务副县市长担任，副主任由分管副县市长担任，卫生、财政、编制、农业、发改、审计、食品药品监管等部门负责人和乡镇（长），以及参合农民代表为成员；监督委员会由县市人大常委会分管领导担任主任，县市人大常委会和政协相关委员会负责人，纪检监察、审计等部门负责人，人大代表、政协委员和参合农民代表为成员。协调领导小组、管理委员会和监督委员会负责研究解决新农合出现的新情况、新问题。加强新农合经办机构建设。新农合经办机构为隶属卫生部门管理的机构，在新一轮政府机构改革中，要按照深化医药卫生体制改革的新要求，依程序核定机构性质和人员编制，相关经费足额纳入同级财政预算，确保工作运转。
各县市人民政府要按州统一要求，认真研究完善2010年新农合实施方式，充实相关组织机构和工作班子，及时安排部署做好宣传发动工作，10月25日前要宣传发动到乡村到广大农户，今年12月底前以县市为单位完成农民的筹资任务，确保参合率稳定在上年水平以上，参合农民的受益面和补偿率有所提高。
八、实行实施方案审核报备制度
各县市要根据本指导意见及时调整实施方案，并形成方案草案，于10月25日前报经州卫生局（联系电话：8223464）审核后，报省卫生厅审定，再提交县市政府常务会议讨论通过行文公布，并报州新农合工作领导小组办公室备案。
全州新型农村合作医疗工作实施以此文件为准，州政办发〔2008〕20号文件同时废止。
二OO九年十月十四日