工伤认定旁证材料范本如下所示:
员工受伤旁证
旁
证
信
息
姓
名
性别
身份证号码
事故地点
事故时间
联系电话
救治医院
受伤部位
及程度
事
故
简
要
经
过
(请用黑色水性笔填写)
员
工
签
名
签字:
年
月
日
客户单位
意见
(盖章)
签字:
年
月
日
说明:
1
、准确填写受伤时间;
2
、受伤部位必须依据医院入院诊断证明填写;
3
、必须盖有客户单位人事
行政专用章;
4
、如属于交通事故必须提交交警部门责任认定书
工伤认定须提交资料:
1
、本人自述事故经过。
2
、
1-2
人的旁证材料,旁证材料写好后,由申报企业注明旁证
人身份并加盖公章。
3
、原始病历和医疗诊断证明并复印(原件核对后退回)。
4
、当月考勤资料(盖章)。
5
、职业病认定工伤须提供病者的职业病防治所(疾控中心)的
职业病诊断证明书以及人事档案。
6
属于下列情况应提供相关的证明材料:
⑴在工作时间和工伤场所内,
因履行工作职责受到暴力等意外伤
害的,提交人民法院判决书或者公安部门的证明或者其他证明;
⑵在上下班途中,
受到机动车事故伤害的,
提交公安交通管理等
部门的证明;
⑶因工外出期间,
由于工作原因受到伤害的,
提交公安部门证明
或者其他证明;因发生事故下落不明,提出因工死亡申请的,提交人
民法院宣告死亡的证明材料;
⑷在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在
48
小时之内经
抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;
⑸在抢险救灾等维护国家利益、
公共利益活动中受到伤害的,
按
照法律法规规定,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
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