在职工及退休人士在同一保单年度内所发生的住院及门诊紧急抢救费用以及门诊针对某些严重疾病进行的治疗费用累计总额超出统筹基金设定的“封顶线”后,超出部分将不再纳入医保范畴予以报销,取而代之的是由签订相关协议的商业保险公司依据保险条款进行分段计算并予以累加支付。
然而,对于该部分超出的费用,个人仍需承担一定比例以示分担。《社会保险法》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。