刑事自诉附带民事反诉状及其成立条件是什么?

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反诉人(本诉被告人)：李××，女，××岁
　　诉讼代理人：陈××，××律师事务所律师
　　被反诉人(本诉自诉人)：唐××，女，××岁
　　反诉请求：
　　
(1)要求人民法院以侮辱罪给予唐××刑事处分;
(2)要求唐××赔偿医药费××元，误工费××元。
　　事实和理由：
　　(应祥述事实经过，此略。)
　　唐××先对我提起了刑事附带民事诉讼，我认为自己很冤枉。因此，也依据《中华人民共和国刑法》第××条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第××条和第××条的规定，向人民法院提出反诉，以维护我的合法权益。
　　证据情况：
　　
1.医院诊断证明×份;
　　
2.治疗费用单据×张;
　　
3.×月份工资单一份。
　　此致
　　××××人民法院：
　　反诉人：李××
　　代书人：陈××律师
　　××年××月××日
以上是刑事附带民事自诉反诉状范本希望您采纳。