立案监督建议书怎么写

立案监督建议书
申请人:樊甲,女,生于1963年6月22日,住某市某区某镇某村3组。电话:138xxxx2595。
申请人:骆某,男,1962年8月23日出生,汉族,住址同上,系樊甲丈夫,犯罪嫌疑人樊乙肆意殴打的受害人。
被申请人:某市公安局
申请事项：请求人民检察院依法行使立案监督权,通知被申请人对樊乙寻衅滋事、故意伤害罪一案依法立案侦查。
申请人：
年月日