监外执行申请书范本

在判决、裁定执行过程中，对具备监外执行条件的罪犯，由监狱提出书面意见，报省、自治区、直辖市监狱管理机关批准。在看守所、拘役所服刑的罪犯需要暂予监外执行的，应由看守所或拘役所提出书面意见，报主管的县级以上公安机关审查决定。批准暂予监外执行的机关应当将批准的决定抄送人民检察院。

监外执行申请书（范本）

申请人：(姓名等自然情况 )

申请事项：请求法院准予被告人 监外执行。

申请事实和理由：

患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型肺结核等重病，生命垂危，请求法院对其准予监外执行。

于 年 月 日被 公安分局刑事拘留，当时公安机关欲将其送去 看守所关押，但看守所对 体检后，认为 病重，生命垂危，不予收押;当晚公安机关立即将其送往 医院抢救，才挽回 生命。由 病重，从拘留的当日至今， 均被关押在 医院的治疗，若离开医院， 随时有生命危险。

由于 疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中肺结核病病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多次发病入院医疗，早在 年 月在 住院时，经查已发展到双上肺浸润型肺结核，且具有高传染性，需长期服药治疗，病情也一直恶化;另外，糖尿病病史也近十年，为I型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。 疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能死亡。(有关 的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检验报告单》，贵院也可以向 医院了解情况)

现在 被关押，随时会病危，其不适合继续关押，根据 规定： ，法院可以准予监外执行。

病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准予 监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院治疗，以免发生病死意外。

作为 的大哥，可以保证 能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司法，请批准为盼!

此致

人民法院

辩护人：

律师：

年 月 日

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