遗赠人：
抚养人：
因年老，患 等病，身体衰弱。 家中无人照料，长期以来依靠 照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠扶养协议，并请 作证，双方承诺履行以下协议：
1、 愿将自己的楼房一套，建筑面积为 平方米，房产证( )以及房屋中的一切家具、杂物,全部赠给 。 在 去世后即受领上述全部财产。
2、 保证继续悉心照顾 ，让老人安度晚年。至 去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证 的生活水平保持全市平均水平以上。 的饮食起居的一切照顾由 承担。 去世后由 负责送终安葬。
3、 在房产证办好之后，积极协助 办理房产证过户手续，将该房产过户到 名下。
4、如果抚养人 有 行为，遗赠人 可以解除此遗赠扶养协议。
5、如果遗赠人把 又处置给他人，构成对此遗赠扶养协议的违反，抚养人 可以 。
6、本协议自签订之日起生效。
本协议一式五份， 、 各执一份，证人 , 各保存一份。
遗赠人 (签字盖章)
扶养人 (签字盖章)
证明人： (签字盖章)
(签字盖章)
年 月 日
