人身保险个人投保单范本

兹拟向某某保险公司投保人身保险，内容如下： 

投保单编号： 

保险种类 

投保人情况:姓名

身份证号码

与被保险人关系 

地址

邮编

电话 

被保险人情况:姓名

年龄

性别

身份证号码 

地址

邮编

电话 

保险年期保险份数受益人

领取日期 

领取年龄

领取方式

领取金额 

保险期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止 

基本保险金额

附加保险金额 

意外伤残保额 

意外身故保额 

疾病伤残保额 

疾病身故保额 

满期保险金额 

生存给付金 

费率附加险别 

保额

费率

附加险别

保额

费率

保险费

保险本金

缴费形式一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 

其他： 付款方式币 种 开户银行帐 号 

特别约定： 

被保险人健康状况： 1.目前尚在病假中? □有□无 2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无 4.有无严重病史? □有□无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无 投保人是否健康? □是□否 

投保声明： 1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。

2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 

3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 

投保人(签章)

____年____月____日 (以下由保险公司填写) 

审核意见： 

审核人(签章)________

公司章____ 

保险单号码：________

签单人代码：____ 

签单日期：____年____月____日