爸爸想知道自愿放弃宅基地怎么写

保证人： 男（女），现年 岁，系常平办事处李掌村人。
为了李掌村新村建设整体规划、统一，保障新建设规划区建房、道路标准一致，特保证如下：
1、每户建房户需缴清村委规定的新农村建设规划费 元和施工期限保证金 元，共计 万元费用后，由村委规划，在制定的范围内施工，占地面积：10.5×15﹦157.5平方米；
2、新规划区建房标准统一，按照（酒钢厂）建设户的模式：房屋主体10.5米×11米，前院10.5米×4米，朝前开南大门，东西边两户不准开东西大门；
3、建房户必须在村委规定的施工期限内（截止2015年11月底）完工，没有按规定完成主体工程的，村委有权收回宅基地并退换建房户所收的费用，另规划给它户使用，否则保证金变为罚金；
4、按村委规定的时间、地点，由村委统一编号，采用抓阄的方式划拨宅基地，抓阄后不退、不更换，如不执行视为自动放弃；
5、建设户在施工过程中要保证保障自己和他人的安全，如出现安全事故，由建设户自己承担。
本人同意上述条款并签字
保证人：
   年 月 日

本人 ,户籍所在地 镇 村，全家共 口人，共有 处旧宅基地，分别坐落在 村 ，其四至为：东： ；南： ；西： ；北： 。用地面积 平方米，建筑面积 平方米，房屋 层，为 结构。（有其他处宅基地的，续写） 村 ，其四至：东： ；南： ；西： ；北： 。 本人除上述 处旧宅基地外，也没有其他住宅基地，也未将原住宅出卖、出租、赠与或改作生产经营用途。若隐瞒事实，自愿承担相应责任。
现因本人申请新建住宅用地，自愿推出上述旧宅基地，并交由村集体重新安排使用。
承诺人：
时间：
村（居）委会 乡镇政府
审核意见： 情况属实 审核意见： 情况属实 审核人： 审核人：
（签章、时间）： （签章、时间）：
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