请问医疗损害纠纷的举证责任如何分配？

关于医疗损害纠纷的举证责任的分配问题，回答如下：
一、《侵权责任法》实施前举证责任的分配
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
根据该条款规定，医疗损害责任纠纷案件适用举证责任倒置原则。患者只要举证证明与医疗机构存在医患关系，具有损害结果，即可完成举证。而医疗机构需要承担患者损害与医疗行为不存在因果关系及不存在医疗过错的举证责任，如医疗机构无法举证，应承担举证不能的法律后果。
二、《侵权责任法》实施后举证责任的分配
《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。” 第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
《侵权责任法》的颁布，完全改变了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项关于医疗损害责任纠纷案件举证责任倒置原则，规定医疗损害责任纠纷案件一般情况下适用过错责任原则，三种法定情形下适用过错推定原则。
三、患者的举证责任
1、医患关系。患者应当举证在医疗机构接受过治疗或医疗机构的医务人员对其实施过诊疗行为，予以证明双方之间医患关系的成立。挂号单、门诊手册、病历、缴费凭证等均可以作为证据。
2、损害后果。患者应当举证证明其受到的损害后果，包括人身损害、财产损害、精神损害。损害后果表现为诉讼请求时通常有医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费等。医疗费等有效票据、误工证明、鉴定意见等均可以作为证据。
3、医疗机构存在过错。过错责任原则的举证分配原则是“谁主张、谁举证”。因此，患者应当承担医疗机构存在过错的举证责任。一般情况下，患者在立案前可以委托具有资质的司法鉴定机构进行过错鉴定，也可以向法院申请过错鉴定，鉴于申请人是患者，因此产生的鉴定费用，也应当由患者先行垫付。如医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条之规定的三种情形，法院会推定医疗机构存在过错，此时，患者只需承担医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条规定的三种情形即可完成举证。
4、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系。由于患者缺乏医学专业知识，往往很难举证医疗机构的诊疗行为与自身的损害后果之间的因果关系。因此，在实践中，患者一般也会通过司法鉴定来完成举证。
5、医疗机构未履行说明义务。《侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医疗机构对病情及医疗措施的说明义务，对应的是患者的知情同意权。实践中，关于医疗机构的说明义务体现为病历中记载的《风险告知书》、《知情同意书》等，患者只要提出病历中没有患者及其家属签字的《风险告知书》、《知情同意书》等即可完成举证。
四、医疗机构的举证责任
1、针对患者的举证提供反正。对于患者提出的医患关系成立、具有损害后果、医疗机构及其医务人员存在过错、因果关系、医疗机构未履行说明义务等事项，作为医疗机构应当提供相反证据，予以反驳患方的主张或诉讼请求。如果医疗机构提供的证据能够证明其诊疗行为确实没有过错，那就无需承担赔偿责任，否则就应当承担举证不能法律后果。一般情况下，医疗机构应当对其医疗、护理行为是否符合诊疗规范，包括对患者的病情检验、诊断、治疗方法的选择、治疗行为的执行、用药合理性、术后护理等诊疗行为是否符合法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，承担举证责任。
2、过错推定下的举证责任。由于《侵权责任法》第五十八条采用的过错原则是“有条件下的过错推定”，当出现推定医疗机构有过错的法定三种情形：第
一，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；第
二，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；第
三，伪造、篡改或者销毁病历资料。此时，医疗机构应当承担举证其不存在上述三种情形的证据，进行抗辩。
3、提供完整病历。病历是医疗损害责任纠纷诉讼中的核心证据，且由医疗机构负责保管。病历是作为医疗损害司法鉴定的基础数据。如果医疗机构拒绝提供病历、或提供的病历不完整导致无法进行相关司法鉴定，那么医疗机构在诉讼中将会处于极其不利的地位。由于妥善保管病历是医疗机构的法定义务，因此，医疗机构应当承担向法院提交完整病历的举证责任。
4、医疗机构不承担责任的法定事由。《侵权责任法》第六十条规定，虽然患者有损害，但医疗机构不需要承担赔偿责任的三种情形：第
一，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，但医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任；第
二，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；第
三，限于当时的医疗水平难以诊疗。因此，当患者在诊疗活动中受到损害时，医疗机构可以举证因出现上述三种法定事项才导致患者损害的证据，进行抗辩。
五、需要注意的几个问题
1、患者使用他人名字就医时的举证风险。患者可能出于多种原因考虑使用他人名字。如因特殊的诊疗行为（列如整容手术等），为隐瞒个人隐私，便使用假名字就医；或者患者为了能够报销，使用拥有医保卡的他人的名字进行就医。此时，如果发生纠纷，患者想要举证双方存在医患关系难度就比较大，一旦医疗机构抗辩双方不存在医患关系，患者便需要进一步举证双方之间存在事实上的医患关系，如无法举证，便要承担举证不能的法律后果，法院很可能以诉讼主体不符合法律规定为由驳回患者的起诉。
2、医务人员书写病历不完整、不规范时的举证风险。卫生部于2010年1月22日颁布《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），并于2010年3月1日起施行。该《规范》明确规定医务人员书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。如医务人员书写病历不完整、不客观，导致无法进行相关司法鉴定，无法查明医疗机构及其医务人员的诊疗行为是否具有过错的情况下，医疗机构有可能要承担败诉的风险。