赔偿请求人：×××， ， ，族，现住×××，电话：×××。
赔偿义务机关：××× 法定代表人：×× 职务×××
请求事项：
事实根据和理由
此致×××
赔偿请求人：×××
年×月×日
申请国家赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：
(一)受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)具体的要求、事实根据和理由;
(三)申请的年、月、日。
赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。
相关知识：国家赔偿申请书包括哪些内容
根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项：
⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
⑵具体的要求、事实根据和理由;
⑶申请的年、月、日。
赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代写;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。
所谓“具体的要求、事实根据和理由”是指请求赔偿的方式和金钱赔偿还是恢复原状。
如果要求金钱赔偿，应写明具体的赔偿数额;如果要求恢复原状，应写明恢复原状的内容和程度。此外，如果造成名誉权的损害，还可以要求在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。事实根据主要是指有关损害事实客观存在的根据，包括所证明损害的程度和范围的根据，有关损害事实系致害机关及其工作人员职权行为造成的根据，等等。这里的理由主要是请求赔偿机关应当承担赔偿责任的各种法律上和事实上的理由。
对于那些书写申请书确有困难，又难以找到代书人拟写申请书的，可以口头申请，由赔偿义务机关的接待人员记录其口头申请的内容。赔偿义务机关在作笔录时，应当准确反映申请人的意见和要求，主动问清有关事实和理由，笔录内容应当向申请人宣读，如有错误，申请人有权要求修改，如有不足可以补充。然后由申请人签字。
最后申请书应载明申请的年、月、日。申请书的时间应当是提出申请的时间，而不是拟写时的时间，以便计算法定期间的起算日。
遭受国家的侵犯而需要申请赔偿的公民并不需要担忧对方会拒绝履行，因为只要公民有确实的依据证明国家的确有违法的行为让公民遭受损害就可以通过书写申请书督促国家及时发放赔偿金。
