伤残等级鉴定申请范本

申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

申请事项：

请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由：

_____年_____月_____日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。

此致

____________法院

申请人：__________________

_____年_____月_____日