请问个人工伤认定授权委托书范本应该怎么写？

委托人： 姓 名： 身份证号码： 地 址： 电 话： 受委托人： 姓 名： 单 位： 电 话： 传 真： 地 址： 现委托上列受委托人在本人与 纠纷中，担任我的委托代理人。 代理人________的代理权限为： （ ）一般代理。 （ ）特别授权：代为提供证据，代为提交事故报告，代为申请工伤认定，代为签收工伤认定相关法律文书。 委托人（签字）： 年 月 日 受委托人（签字）：

我单位职工 于 年 月 日因 发生事故，现委托 (身份证号码： ；联系电话： ；送达地地： ) 前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □ 申请工伤认定； □ 签收工伤认定相关文书； □ 其他委托事项： 委托人签章：……………………公司 受委托人签章： 年 月 日