患癌老人遭保险公司拒赔，律师凭条款“神反转”

彭佩荣，在内蒙古睿华律师事务所执业多年，从2001年一直干到现在。她累计承办案件已逾6000件，在民商事纠纷、经济合同纠纷、企业法律事务这些领域很有经验，相关案件就办了5000多件，其中经济合同纠纷案件占比约45%，涉案标的额超3亿元，办案胜诉率常年保持在95%以上。她还是阿拉善盟律师协会理事、乌海市仲裁委员会仲裁员、阿拉善盟维护公安民警合法权益律师服务团成员，还有国家高级企业合规管理师等一堆专业证书。并且她还是全盟第一个建立律师IP的，在抖音、快手上发了近500多条作品。

接下来讲讲她办的一个案子。原告朱X是位年近七旬的无业老人，20XX年X月X日，她儿子陆某某作为投保人，和被告某保险公司内蒙古分公司签了《人身保险合同》，给朱X投保了“平xxx医疗保险”，保险期间是20XX年X月X日到2024年X月X日。20XX年XX月XX日，朱X被查出食管恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤，开始住院治疗。20XX年X月XX日，她住进中x医学科X院肿瘤医院做恶性肿瘤免疫治疗，住了一天，花了30811.28元住院医疗费。出院后，朱X向保险公司申请理赔，20XX年X月XX日，保险公司下了理赔决定通知书，说“保险合同已到期”，不给付保险金。朱X多次和保险公司沟通都没用，这可把老人愁坏了，本来就生病，这保险又不给赔，心里别提多难受了。

后来朱X委托了彭佩荣律师起诉保险公司，要求赔付30811.28元。这案子的争议焦点很明确，原告的医疗费用发生在保险合同期满之后，保险公司能不能以“合同到期”为由拒绝赔付呢？保险公司辩解说，这保险是“不保证续保合同”，保险期一年，期满得重新申请投保，朱X没申请续保，合同就终止了，所以没义务给付保险金。

彭佩荣律师接手这个案子后，没被保险公司的“合同到期”说法忽悠。她仔细研究《平xxx医疗保险》合同条款，发现第1.2.2条“基本部分（基础）”规定，对被保险人在保险期间届满前发生，延续至保险期间届满后30日内的合理且必要的恶性肿瘤（重度）住院医疗费用，保险公司要按约定计算并给付医疗保险金。彭律师一下就意识到，这个“延续期”条款是关键。

她赶紧组织证据，给法庭展示两个核心事实。一是朱X的食管恶性肿瘤确诊于20XX年XX月XX日，在保险合同期间届满之前；二是朱X产生争议医疗费用的住院时间是20XX年X月XX日，在保险合同期满后30日内的延续治疗期间。这俩时间节点完全符合合同约定的理赔条件。

庭审的时候，彭律师围绕合同条款展开论证，说保险公司的拒赔理由和合同约定不符，是对保险条款的错误解读。她还强调，保险合同是格式合同，保险公司解释条款得遵循有利于被保险人的原则。面对彭律师精准的条款引用和严谨的逻辑，保险公司的抗辩根本站不住脚。

乌海市海勃湾区人民法院审理后认为，朱X的疾病发生在保险合同期间届满前，后续治疗费用发生在主险合同期满后的30日内，符合保险合同第1.2.2条约定的“延续期”理赔条件。保险公司以“合同到期”为由拒赔不成立。最终，法院判决被告某保险公司内蒙古分公司在判决生效后十日内赔付原告朱X医疗保险金30811.28元。

本来朱X以为这钱肯定拿不到了，没想到彭律师通过仔细研究合同条款，找到了关键证据，让案子有了转机。打官司就是得抓住合同里的关键条款，这个案子能赢，靠的就是彭律师对合同条款的精准把握。