2015年11月,徐X在新人寿投保了重大疾病保险及附加医疗险。2021年5月,徐X被诊断为“主动脉窦动脉瘤”,接受重大手术后申请理赔,却被保险公司以“先天性畸形”属于免责情形为由拒赔。徐X陷入困境,不知如何维护自己的合法权益,保险金的拒赔让他承受着经济和精神的双重压力。
此时,周杨辉律师接手了这起案件。他首先仔细查阅保险合同,发现虽然免责条款以加粗字体显示,但对“先天性畸形”的具体定义、范围及认定标准仅记载于“释义”部分,该部分未以加粗加黑方式印刷,且保险公司从未向徐X交付ICD10文本或就具体哪些疾病属于免责范围作出明确说明。接着,周杨辉指导徐X联系主治医生获取《病情证明》,并用2017年正常的心脏彩超报告形成证据链,证明疾病系后天形成。在诉讼中,当保险公司申请司法鉴定未能证明属于先天性疾病时,周杨辉主张保险公司未能完成举证,应承担不利后果。
最终,法院认定保险公司未能就“先天性畸形”这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务,该免责条款中的“释义”部分对徐X不产生效力;徐X所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围,且无证据证明属于免责情形。据此判决新人寿向徐X支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元,合计90000元,并承担全部案件受理费2050元。这一结果让徐X获得了应有的保险赔偿,缓解了经济压力。周杨辉律师日常就像处理这起案件一样,凭借扎实的法学功底和丰富的经验,为众多当事人解决法律难题。
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