刑事自诉状 遗弃罪
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。
案由：列明案件罪名。
诉讼请求：请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。
事实与理由： 写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。
证据来源：
此 致
________人民法院
自诉人：
年 月 日
也可以参考上文的参考范本。遗弃罪在我国刑法中有严厉的处罚对策，如果被遗弃，可以通过法律途径，进行自诉，追究对方的抚养或者赡养义务，维护自己的合法权益不受伤害。
