反诉人(本诉被告)：姓名 ，性别 ，年龄 ，民族 ，职业 ，住址 ，身份证号码 ，联系电话 ;
(以上为自然人，下为法人)
法人名称 ，
法定代表人 ，系 (职务)，
地 址 ，
联系电话 。
被反诉人(本诉原告)：姓名 ，性别 ，年龄 ，民族 ，职业 ，住址 ，身份证号码 ，联系电话 ;
(以上为自然人，下为法人)
法人名称 ，
法定代表人 ，系 (职务)，
地 址 ，
联系电话 。
反诉请求
一、 ;
二、 ;
三、 。
事实与理由
此 致
人民法院
反诉人
年 月 日
附：本反诉状副本 份;
证据和证据来源，证人姓名和住址。 这就是一份婚约彩礼纠纷反诉状
徐州
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