医疗损害赔偿协议书一般应该怎么写

甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（医疗机构）
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
（一）患者基本情况：
姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住　址：
身份证号：
住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
（二）甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
（三）医疗事故原因：
（四）赔偿数额：
1、医疗费：　元；
2、误工费：　元；
3、住院伙食补助费：　元；
4、陪护费：　元；
5、残疾生活补助费：　元；
6、残疾用具费：　元；
7、丧葬费：　元；
8、被抚养人生活费：　元；
9、交通费：　元；
10、住宿费：　元；
11、精神损害抚慰金：　元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：　元（不超过2人）。
合计：　元
（五）赔偿款给付时间：
（六）违约责任：
（七）其他：
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理：
3、其他事项：
（八）上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期：　年　月　日
日期：　年　月　日
见证人：
日期：　年　月　日