一、原告：姓名、性别、民族、身份证号、住址、联系方式等。
二、被告：姓名、性别、民族、身份证号、住址、联系方式等。
三、诉讼请求：关于探视权的要求。
四、事实与理由：陈诉发生的事情原由经过和理由。
五、法律依据。
六、证据证明以及来源。
七、最后写好落款即可。
【法律依据】
根据《民法典》第一千零八十六条：离婚后，不直接抚养子女的父或者母，有探望子女的权利，另一方有协助的义务。
行使探望权利的方式、时间由当事人协议;协议不成的，由人民法院判决。
父或者母探望子女，不利于子女身心健康的，由人民法院依法中止探望;中止的事由消失后，应当恢复探望。
