仲裁反诉状
反诉人(本案被申诉人)：___________________________限公司
地址：______________
法定代表人：_________________
被反诉人(本案申诉人)：_________________，女，____岁，____族，住____________________，电话号码_______________________。
因__________与_______________有限公司劳动争议纠纷一案，现提出劳动争议仲裁反请求。
反请求事项：
事实与理由：
此致
__________劳动争议仲裁委员会
反诉人：_________________
法定代表人：_________________
__________年_____月_____日
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