不服工伤保险待遇起诉状的范文怎么写？

不服工伤认定行政诉讼起诉状范文中包括的内容：
1、当事人的基本信息。包括原（被）告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人等信息。
2、原告诉讼请求以及诉讼请求所依据的事实和理由。
3、证据和证据来源，证人姓名和住所。
4、受诉法院名称，起诉的年、月、日，起诉人签名或盖章。
《工伤保险条例》第五十五条，有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：
（一）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的；
（二）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；
（三）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；
（四）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；
（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。