医院劳动仲裁申请书范本是怎样的

劳动仲裁申请书范本（居中）
　　申请人： ，男， 年 月 日生，汉族，住广东省XXXXXXXXXXXX
　　住址：
　　被申请人：广州XXXXXX有限公司，
　　地址：白云区XXXXXXXXXXXXXXXXX
　　法定代表人： 电话：
　　请求事项：
　　
1、被申请人支付申请人工资81400元；
　　
2、一次性伤残补助金17600元；
　　
3、一次性伤残就业补助金17600元；
　　
4、一次性工伤医疗补助金4400元
　　
5、护理费10000元；
　　
6、住院伙食费2400元；
　　
7、返还押金5000元
　　以上合计人民币1384000元。
　　事实和理由：
　　2003年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元月。2004年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于2005年4月6日认定为工伤，2007年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
　　第一次医疗终结时间至2005年2月10日止，第二次医疗期从2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从2004年5月直至现在2007年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（2004年5月至2007年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：
1、一次性伤残补助金17600元（2200元月×8个月）；
2、一次性伤残就业补助金 17600元（2200元月×8个月）；
3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。
　　现具申请，请求你委依法仲裁。
　　此致
　　xxx劳动争议仲裁委员会
　　申请人：
　　201X年 X月XX日