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工伤认定申请表电子版是什么

文** 海南-海口 工伤认定咨询 2022.09.26 07:13:10 355人阅读

工伤认定申请表电子版是什么

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地区:四川-成都

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项:
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):××
××××年××月×× 日

2022-09-26 07:14:10 回复

对于工伤认定申请表填写电子版这个问题,解答如下, 工伤认定申请表(范本)
申请人:
受伤害职工:
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系人:
联系电话:
法律文书送达地址:
填表日期: 年 月 日
劳动和社会保障部 制
职工姓名:
性别:
出生年月:
身份证号码:
联系电话:
家庭住址:
邮政编码:
工作单位:
邮政编码:
法定代表人:
联系电话:
单位地址:
职业、工种或工作岗位:
参加工作:
时 间:
申请工伤或视同工伤:
事故时间:
诊断时间:
伤害部位或疾病名称:
接触职业病危害时间:
接触职业病危害岗位:
职业病名称:
受伤害经过简述(可附页):
申请事项:
申请人签字:
年 月 日
受伤害职工或亲属意见:
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定,应认定为 。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字:
年 月 日
用人单位意见:
法定代表人签字:
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年 月 日
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏,职业病者,按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏,企业职工填写工种(或工作岗位)类别,事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏,应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏,填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的,为入院诊断结论。职业病的,填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时,应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。

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