行政复议范文是怎么写的喃？有什么规定

申 请 人：___________姓名___________ 年龄 ___________性别 ___________住址___________
(法人或其他组织名称___________ 地址___________法定代表人或者主要负责人姓名___________)
委托代理人：姓名 ___________住址___________
被 申 请人：名称___________ 住址___________
行政复议请求：
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事实和理由：
_______________________________________________
此致
————————(行政复议机关名称)
申请人：(签名或盖章)
年 月 日