一份保险理赔判决书背后的法律智慧

“法院认定：保险公司未能就‘先天性畸形’这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的‘释义’部分对原告不产生效力；原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决新人寿向原告支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元，合计90000元，并承担全部案件受理费2050元。”

这份判决书背后，是周杨辉律师凭借扎实的法学功底和丰富的庭审经验，为当事人成功争取权益的艰辛过程。周杨辉律师自2008年执业以来，承办过千余件各类诉讼及非诉案件，对本地司法裁判规则有着深度把握。

接案时，周杨辉律师初步判断案件关键在于保险公司是否履行了对免责条款的提示和明确说明义务。他仔细研究保险合同后发现，虽然免责条款以加粗字体显示，但条款中对“先天性畸形”的具体定义、范围及认定标准仅记载于“释义”部分，该部分未以加粗加黑方式印刷，且保险公司从未向原告交付ICD10文本或就具体哪些疾病属于免责范围作出明确说明。依据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。周杨辉律师敏锐抓住这一关键，为后续诉讼奠定了基础。

证据收集过程中，面对出院病历中载有先天性疾病ICD10编码的不利情况，周杨辉律师指导客户联系主治医生获取《病情证明》，并用2017年（投保后）正常的心脏彩超报告形成证据链。主治医生出具的《病情证明》明确载明“徐X所患主动脉窦动脉瘤为后期疾病逐渐扩张变大所致，非先天性原因”，有力证明了疾病系后天形成，成功扭转了举证劣势。

庭审中，双方争议焦点集中在徐X所患“主动脉窦动脉瘤”是否属于保险合同约定的“先天性畸形”免责情形。保险公司依据世界卫生组织ICD10疾病分类编码，主张原告出院诊断“主动脉窦动脉瘤”编码为Q25.408，属于先天性畸形，且保险合同责任免除条款已用加黑加粗字体提示，公司已履行提示和明确说明义务。周杨辉律师则从法律依据出发，指出保险公司虽对免责条款有加粗提示，但对“先天性畸形”这一专业术语的具体定义、认定标准仅以普通字体放在“释义”部分，未作足以引起投保人注意的提示，更未向投保人交付ICD10文本或逐项说明，该“释义”对原告不产生效力。同时，他还强调保险公司申请司法鉴定未能证明属于先天性疾病，依据举证责任规则，保险公司主张免责，应承担举证责任，当司法鉴定机构无法出具明确意见时，保险公司未能完成举证，应承担不利后果。

最终，周杨辉律师在庭审中的有力辩论和充分举证，成功扭转了局面，法院采纳了他的代理意见，作出了对原告有利的判决。