医药费保险公司不赔付的部分怎么办

一、医药费保险公司不赔付的部分怎么办

在保险理赔过程中，若医疗费用不在保险公司所提供之保障范畴之内，那么其相关损失应由负有法律责任的方面负责承担。以交通事故为例，通常情况下，凭责任认定结果，肇事者需对相关赔偿责任进行承担。而针对工伤情形而言，依照我国现有法律法规，当用人单位参加了工伤保险之后，社会保险经办机构便会依据工伤保险药品目录及诊疗目录的规定，为员工报销医疗费用。

然而，关于超出这些范围之外的其他费用，究竟应由何人或单位来承担这部分责任，中国法律并未对此予以明文规定。部分司法机关基于用人单位应当承担无过错责任的原则，裁决将无法报销的那部分医疗费用交由用人单位负担。同时，也存在着少数地方司法机关依据用人单位已履行缴纳工伤保险费基本义务的原则，判决由劳动者自身承担未能获得报销的部分医疗费用。

《工伤保险条例》第十七条

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

二、医药费报销基数是多少

医保补偿基准值，也被称为基本医疗保障水平，乃是在医疗保险领域内用以计算医疗费用偿付率所依据的基础额度。依照我国现行法规，医保补偿基准值的制定是基于投保者的工资收益而定。通常而言，医保补偿基准值会参照投保者过去一年的累计工资收入进行设定。详细的计算方式为，将投保者上一年度的工资总和除以12个月，得出平均每月工资，随后再乘以一个特定系数，从而得出医保补偿基准值。该系数的大小则是根据各地区的平均工资水平来决定的，通常介于0.6至0.8之间。

《社会保险法》第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。