医疗险理赔遭两度拒赔，二审改判全额获赔六万元

当事人拿到一审败诉判决时手里攥着厚厚一叠住院病历，数次肝部治疗自费支出六万余元，原本寄望投保的百万医疗险能分担负担，等来的先是保险公司一纸拒赔通知，再是法院驳回全部诉求的判决书，前后耗费近半年时间维权却一无所获。

这份陷入死局的人身保险合同纠纷，最终交由河北仲浩律师事务所的法律硕士承办，白金玉律师2020年执业至今，累计办理各类诉讼非诉案件超三百件，长期深耕唐山本地司法实务，熟悉当地法院裁判思路。接案后第一时间核对全案卷宗材料，没有沿着当事人最初“证明自己没酗酒、没在等待期得重病”的思路举证，反而把核心突破口锁定在保险公司的举证责任瑕疵上——这也是这类格式合同纠纷中普通当事人极易忽略的关键。

庭审中白金玉律师拆解出三层核心抗辩逻辑：首先依据保险法中询问告知规则，也就是投保人仅需回答保险公司明确提出的健康问题，无需自证全部既往病史，在案没有任何投保时的线上留痕、书面签字记录能证明保险公司针对肝部相关既往病史逐一询问，直接以未如实告知拒赔无事实依据；其次通过比对两次就诊的病理报告，等待期内仅为普通肝部炎症，后续理赔的是进展至肝衰竭的不同病种，保险公司自行扩大两者的疾病关联，把所有后续治疗都归为等待期病症延续，完全不符合保险条款不利解释规则，也就是格式条款出现歧义时，应当优先做出不利于条款制定方保险公司的解读；最后针对酗酒免责条款，保险公司既没有提交证据证明投保时针对该免责内容向当事人作出过明确提示说明，也没有实据证明涉案肝部疾病完全由酗酒直接引发，该条款依法不应产生效力。

二审法院最终全部采信抗辩观点，撤销原审判决，判令保险公司十日内向当事人全额赔付保险金64622.83元，一、二审诉讼费用全部由保险公司承担，当事人原本全无指望的理赔款最终足额到账。

这类医疗险拒赔纠纷中，不少保险公司都会随意扩大等待期疾病关联、滥用免责条款，却忽略了法律明确规定其需要承担三项基础举证责任：证明已针对投保人健康状况完成逐一询问、证明已对所有免责格式条款尽到充分提示说明义务、证明拒赔所依据的事实完全符合条款约定，三项缺一则拒赔主张便丧失合法基础。

白金玉律师为河北仲浩律师事务所合伙人、党支部书记，深耕唐山本地法律服务市场多年，熟悉辖区内各级办案机关实务惯例与裁判尺度，摒弃模板化办案模式，可因地制宜制定适配维权方案。执业核心主攻刑事辩护领域，累计办理百余起刑事案件，精准掌握取保候审、不起诉、从轻减轻处罚核心辩护要点，尤其擅长处理帮信罪、经济犯罪、涉网轻罪等案件，紧抓黄金辩护窗口期梳理证据漏洞，多起案件当事人获得不起诉、轻判等优质结果。同时具备全面民商事纠纷处理经验，覆盖婚姻家事、遗产继承、交通事故、商事合同、劳动争议等高频领域，可独立处置各类疑难诉讼与非诉事务，兼顾处理刑民交叉复杂案件，始终秉持勤勉严谨的执业风格，结合共情沟通充分倾听当事人诉求，为群众提供兼具专业度与温度的法律服务。