民事调解协议书范本 调解主持人： 记录人： 当事人(申请人、被申请人)及其代表人、
代理人基本情况：(姓名、性别、年龄、民族、文化程度、籍贯、住址、职业、
身份证件号码、联系电话等)上列当事人于年月日发生争议， 于 年月日请求我委调解，我委于年月日组织各方当事人及参加人进行调解，各方当事人认同的纠纷争议简要事实、争议事项、各方责任情况如下：经调解，各方当事人自愿达成以下协议条款： 本协议内容是各方当事人达成合意的真实意思表示，具有民事合同效力，受法律保护，由各方当事人在本协议书上签名或盖指印、加盖印章时生效。当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务，不得擅自反悔、变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。各方当事人可以自本调解协议生效之日起30日内共同向人民法院申请司法确认，依法确认本调解协议的效力。双方授权任何一方均可以双方名义向人民法院申请司法确认。本协议生效后可能引起的民事
诉讼由签订地基层人民法院
管辖，法律另有规定的按照其规定。调解中有关
证据、调查笔录等材料保存于本次调解案卷中。本协议书一式 份，正本由本
人民调解委员会存档，各方当事人各执1份，抄送 备案各1份，各份文本效力相同。当事人及参加人： 在场人、见
证人： 调解员： 人民调解委员会（公章）调解地点： 调解时间： 年 月 日
