可以参考以下范本 道路
交通事故损害赔偿调解书 事故时间19××年8月27日10时20分事故地点××市文化路当事人 姓名 性别 年龄 单位或住址(职业)电话交通 方式 责 任 刘××男34××市××××出租公司 司机3726147小客 车全 部王××男23××市××厂××车间工人5720186自行车不 负依据《道路
交通事故处理办法》第三十六、三十七条的规定，对王××赔偿如下： 1．
医疗费：10720?49； 2．
护理费：每月按1062元计算，共6个月为6372元； 3．住院伙食补助费：每天按20元计算，共45天为900元； 4．残疾后护理费：每年按5730元计算，4年共22920元； 5．交通费：500元； 6：自行车损失费：150元。 以上损失费用共计人民币41562?49元，由李××一次性赔偿王××。 当事各方签字：刘×× 王×× 办案人：张××、郑×× (公章) 结案时间： 年 月 日
