行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)
申请人:(姓名) 性别 出生年月
身份证(其他有效证件)号码 工作单位
住所(联系地址) 邮政编码 电话
[(法人或者其他组织)(名称)
住所(联系地址) 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务
委托代理人:(姓名) 电话
被申请人:(名称)
行政复议请求:
。
事实和理由: 此致
(行政复议机关名称)
附件:1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复议件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书(有委托代理人的)
徐州
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