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行政赔偿起诉状
原告：____________________________________
委托代理人：______________________________
被告：____________________________________
法定代表人：______________________________
诉讼请求：
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_______________________________________________________________________________________________________
_______________________
事实和理由是：
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__________________
此致
______人民法院
具状人：_____________
委托代理人：_________
_____年_____月_____日
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