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_______________,男\女,_____________年__________月__________日出生,___________________人(这里打上户籍所在地,就是身份证上面的地址),身份证号码：_________________,其在我辖区期间表现良好,无刑事犯罪记录证明。
特此证明。
__________市公安局__________分局__________派出所
_____________年__________月__________日(加盖派出所公章)
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