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姓名：______________
性别：______________
民族：_________________
政治面貌：______________
出生年月：______________年__________月__________日
身份证号：_____________
住址：_________________
该同志系**市公安局**区分局***派出所辖区内居民，经审查，无受刑事处罚的记录，鉴于其报考参加国家司法考试特此证明
(公安机关盖章)
_____________年__________月__________日
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