反诉人(本诉被告人):×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业
或者工作单位和职务、住址)
被反诉人(本诉原告):×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业
或者工作单位和职务、住址)
反诉请求:
(写明请求的具体内容)
事实和理由:
(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)
证据和证据来源(如有证人,应当写明证人姓名和住址)
此致
×××人民法院
附:本反诉书副本 份
具状人:×××(签字或者盖章)
×年×月×日
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