行政复议延迟申请书有哪些内容啊？

口头申请行政复议笔录
申请人:(姓名)          性别    出生年月        
身份证(或其他有效证件)号码                        
工作单位                        联系电话            
住所(联系地址)                邮政编码                
委托代理人: (姓名)          联系电话            
被申请人:(名称)                                
行政复议请求:                                  
事实和理由:                                      
(申请人确认)以上记录经本人核对,与口述一致.
申请人(签名或盖章):        
年    月    日
记录人: