×××区人民政府:
申 请 人:
地 址:
法定代表人:
职 务:
被申请人:
地 址:
请求事项:
1.
2.
3.
实事和理由:
1.
2.
此致
××市×××区人民政府
申请人:××市××楼街道办事处×××区居民委员会
二 0××年×月×日
以上就是申请政府调解土地纠纷申请书范本,仅供参考。
您好,关于这个问题,我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如:甲方:地址:联系电话: 乙方:性别:年龄:身份证号码:住址:联系电话: 与患者关系:患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二,写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码:)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 第一,甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元; 第二,全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用; 第三,甲方在协议书签订后十日内,应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元,要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。
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