询问时间______年______月______日______时______分
询问地点_____________询问事由_________________
询问人_______________记录人___________________
被询问人_____________性别____出生日期____年____月____日
住址__________________________________邮编_________
身份号码______________________________联系电话_________
询问人告知:我是__________
公证处公证员，根据《中华人民共和国公证法》、《公证程序规则》等有关规定，现采取询问方式了解、核实公证事项的有关情况。您的谈话内容将被记录，作为有关情况的书面证明材料，并须对此承担相应的法律责任。因此，应当如实陈述有关情况。
告知：我们是检察院的工作人员，今天提审你希望你实事求是回答，争取从宽处理知道么?
问_____________________________________
答：______________________________________
以上纪录内容(我已详细阅读或仔细听了公证员的宣读)，记录的内容均我口述，并且准确无误。如有不实，我愿承担一切法律责任。同时，对公证员的告知内容我已全面了解、清楚。
被询问人(签名盖章并捺指印)：
年 月 日
1、被询问人应在全部
询问笔录纸上捺骑缝指印。
2、被询问人应在讯问笔录所有更改处上捺指印。
3、公证员如有针对本公证事项告知的具体内容也可记录在询问笔录上。
