抬头写:医疗鉴定申请书
然后写明申请人: 包括姓名、性别、出生年月日和民族;
其次是身份证号、住址和联系方式。
再次是被申请人:同样要写明一些被申请人的基础信息。
然后是单位负责人及其地址、联系方式:
最后是申请事项:即申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
最重要是写明事实和理由:
例如: 年月日,申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为:年月日下午被一正在倒车的面包车撞倒,造成申请人面部外伤,左上肢腕关节以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救护车送至被申请人处,被申请人安排申请人拍片子、各项化验,诊疗结束后,申请人在被申请人的骨科住院治疗,门诊住院号为等信息。
结尾附上:此致、某卫生局、申请人姓名和申请时间等。
《医疗事故处理条例》第五章
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