经济合同纠纷仲裁申请书
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┃ 申 │ 名 称
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│ 被 │ 名 称
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┃ 诉 ├──────┼──────┤ 诉 ├──────┼─────┨
┃ 方 │ 地 址
│
│ 方 │ 地 址
│
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┃ 代 │ 姓 名
│
│ 代 │ 姓 名
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┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨
┃ 人 │ 职 务
│
│ 人 │ 职 务
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┃ 合同名称、编号
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│ 签订日期
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┃ 鉴 证 编 号
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│ 鉴证机关
│
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┃ 是否经过调解
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┃纠纷的原因及其经过：
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┃申诉的理由和要求：
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┃
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┃证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章）
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┃
┃
┃
年 月
日 ┃
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┃仲裁机关│
│仲裁机关│
┃
┃收到申请│
│对受理此│
（盖章）
┃
┃时间、收│
│案的意见│
┃
┃到人
│
│
│
年 月 日 ┃
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颁布单位：国家工商管理局
颁布日期：１９８６
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