清洁设备租赁合同必备（样本6篇）

清洁设备租赁合同必备1

甲方(买方)：________________________

乙方(卖方)：________________________

根据《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规规定，甲、乙双方本着平等、自愿、公平、互惠互利和诚实守信的原则，就设备供销的有关事宜协商一致订立本合同，以便共同遵守。

一、合同内容

甲方购买如下设备：

二、合同价款及付款方式：

本合同总价款为人民币。本合同签订后，甲方向乙方支付定金机械总价，在乙方将上述设备送至甲方指定的工地并经甲方验收后，甲方一次性将剩余款项付给乙方。

以上价格均未含税，含________%增值税另加8%(进口机型10%)。

三、产品质量：

1、乙方保证所提供的设备货真价实，来源合法，无任何法律纠纷和质量问题，如果乙方所提供设备与第三方出现了纠纷，由此引起的一切法律后果均由乙方承担。

2、如果甲方在使用上述设备过程中，出现非人为质量问题，乙方负责调换，若不能调换，予以退还。

3、设备质保期为________年，乙方负责委派专业工程师现场指导安装、操作，如在质保期内出现非人为质量问题，乙方负责维修。

四、货物验收

交货期限：乙方收到甲方订金后________________个工作日内发货至甲方指定地点。运输费用承担：长途费用由乙方支付，短途中转及搬运费用由甲方负责，经甲乙双方认定确因产品质量问题而产生的运输费用由乙方负责，因不可抗力而产生的损失费用双方是具体情况分别分担。

五、交货及验收

1、乙方提供的必须提供交付的有关资料。

2、甲方在货到后按照订单对设备进行验收，并出具收货凭证，如设备不符合本合同及订单要求的，可以拒绝接收。

六、违约责任

1、甲乙双方均应全面履行本合同约定，一方违约给另一方造成损失的，应当承担赔偿责任。

2、甲方未按照合同约定的期限结算的，应按照中国人民银行有关延期付款的规定，延迟____________日，需支付结算货款的万分之五的违约金;延迟____日以上的，除支付违约金外，乙方有权解除合同。

3、甲方不得无故拒绝接货，否则应当承担由此造成的损失和运输费用。

4、合同解除后，双方应当按照本合同的约定进行对帐和结算，不得刁难。

七、其他约定事项

本合同一式两份，自双方签字之日起生效。如果出现纠纷，双方协商解决。如无法解决甲乙均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方(公章)：_________________乙方(公章)：_________________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

________年____________月____日________年____________月____日

清洁设备租赁合同必备2

买方：______________(以下简称买方)

卖方：______________(以下简称卖方)

因买方项目需要，经甲乙双方协商同意，达成如下协议:

第一条 设备供货范围。

第二条 机械设备预付款及质保金

1、本合同约定 是/否 支付预付款，数额为______________元。

2、本合同约定是/否 分期付款，合同签订后先付合同总价的_______%，以后每个月付______________%，直到付完为止。

3、买方提取合同价款总额的______________%作为质量保证金，质保期为_______月，质保期满_______月内，扣除卖方机械设备质量问题赔偿金后支付。

第三条 设备运输、包装、安装及交付

1、卖方负责运输并承担费用和风险。

2、卖方应在设备包装前向买方书面说明包装的有关情况，包装应符合运输需要，对因包装不良导致的损失由卖方负责。

3、卖方必须在______年______月______日前将上述机器运输、安装于买方指定的场所。

4、卖方应在交付机械设备的同时，将机器设备的相关资料转给买方。

第四条 结算方式及付款期限：

结算方式及期限： .(一般表述为：买方对验收合格的设备_______日内支付_______%的货款,余款的支付时间为 )

第五条 设备检验

1、卖方保证出售的机器设备是全新未使用的，所具有的性能与说明书和国家相关标准相符。

2、机械设备到达指定地点后，由双方技术人员共同对设备依据合同约定进行现场验收，待机械设备安装实际使用 日或完成 工作量后由双方共同签字确认机械设备质量状况。

3、其他

第六条 甲、乙双方的责任

1、 买方向卖方提供设备的数量和技术参数。

2、 买方按照合同约定及时支付货款。

3、在质量保证期内机械若非买方的原因而发生故障，卖方有修理的义务，修理所产生的费用均由卖方负担，并承担相关的赔偿责任。

4、 若发生第六条第3款的情形，虽经卖方修复，而机器仍然无法使用，或其性能显著下降而达不到合同约定标准的，按下列方法处理：

(1)卖方在 日内无条件更换新的机械设备。

(2)买方退还机械，卖方在______日内返还设备价款。

5、卖方应赔偿因其设备质量瑕疵、提供服务问题和延期交付机械设备给买方造成的一切直接和间接损失，包括但不限于以下费用：工期损失费、利息、手续费、运费、仓储费、装卸费、机械租赁使用费以及其他因履行本合同而产生的费用。

6、其它 。

第七条： 不可抗力：

因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。一方迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。一方因不可抗力不能履行合同的，应当及时通知对方，以减轻可能给对方造成的损失，并应当在合理期限内提供证明。

第八条 本合同双方签字(盖章)后生效。合同履行期内，甲乙双方均不得随意变更或解除合同。未尽事宜，须经双方共同协商，签订补充协议。本合同一式________ 份，甲、乙双方各执________份，具有同等法律效力。

买方(公章)：________________　卖方(公章)：________________

法定代表人(签字)：_________　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　_________年____月____日

清洁设备租赁合同必备3

买方（买方）：______________ 合同编号：____________________

法定代表人：________________ 签订地址：____________________

卖方（卖方）：______________ 签订日期：______年_____月___日

法定代表人：________________

甲乙双方本着自由平等、诚实信用原则，经友好协商，就电动车采购事宜签订如下合同，并承诺共同遵守。

第一条 采购基本情况

1．合同总金额为人民币_______________________元整（大写：___________________________）。该合同总额含购买货物及其相关服务的费用和所需缴纳的所有税费，并包含了货物发运到指定地点所需的一切费用以及包装、运输、装卸及验收、质量保证期发生的所有费用。

2．本条第1款中的合同总金额为预计总金额，若合同执行期间，买方的采购数量发生变化，按采购明细中的单价调整合同总价。

3．采购明细：________________________________________________________________________。

第二条 交货

1．交货地点：__________。

2．合同生效后，卖方在天内完成供货。由卖方承运至买方指定地点交货，卖方送货前小时应通知买方，以便买方组织人员验收，货到后，卖方应及时通知买方验收；买方在天内验收完毕后，双方办理移交手续，并签署《货物入库单》、《验收单》作为结算的凭证。

第三条 产品的数量、质量及配送要求

1．数量要求：合同内约定的数量为本次采购的数量，若实际采购量发生变化，应以书面形式经双方确认并以本合同约定的相应物品单价调整合同总价。

2．质量及验收标准：卖方提供的产品必须符合标准。

3．配送要求

（1）卖方按合同要求送货到买方指定地点（即要求送货上门），买方验收合格并办理交货手续后签署《货物入库单》、《验收单》，作为双方结算凭证。

（2）在保证货物安全运输、装卸的前提下，卖方可根据货物品种、性能自行考虑包装运输；但须适合长途运输、防湿、防潮、耐粗暴搬运，免受搬运、恶劣天气及其他情况引起的损毁。由于卖方采用不充分或不妥善的防护措施而造成的损坏，买方有权拒收该批货物，并且不能作为延迟交货的豁免条件，由此造成的一切损失及费用由卖方自行承担。

第四条 付款方式

1．合同签订后，买方在收到卖方的等额完税发票后日内，支付合同标的的_____%作为预付款。

2．供货完毕后，卖方凭《货物入库单》和《验收单》向买方提出付款申请，买方在收到付款申请及等额完税发票后日内支付合同标的_____%。

3．质保金为_____%，质保期为年，自验收合格之日起计算。质保期满后如应支付质保金，卖方向买方提出付款申请，买方在收到付款申请及相应金额完税发票后日内支付应付款项。如在质保期内出现质量问题，卖方应及时负责维修，否则，买方有权委托他方维修，相关费用从质保金中扣除，不足部分卖方应予支付。

第五条 售后服务

1．卖方被视为保证其所供应的货物是用优质材料和工艺制成、全新、未曾用过、并完全符合合同文件规定的质量、规格和性能，并保证在正确安装、正常使用和维修的情况下，货物在品质保期内仍是良好的。

2．在品质保证期内，若发现货物有任何缺陷，卖方在收到买方发出的要求更换的指示后天内，须进行更换。货物已获满意地更换后，买方须发出“修补完成证书”以资证明，货物质保期从更换货物签收之次日重新算起。

3．若上述的缺陷，乃由于本供货合同的材料或技术不符合本供货合同的规定，或是由于供应的责任而造成的，货物本身的维修费用及由此而引起的其他拆除、运输及修复的费用由卖方负责。

4．买方在使用卖方产品过程中，如因违规操作造成事故，或因保养不当而导致产品出现质量问题，买方概不负责；因不可抗力造成产品毁损、灭失或人身、财产损害的，卖方不承担任何责任。

第六条 违约责任

１、卖方不能交货的，应向买方支付不能交货部分合同总金额的_____%作为违约金。

２、卖方逾期交货的，每日应向买方支付逾期所送货物合同总金额的_____%作为违约金，并承担买方因此所受的损失费用。逾期超过日未履行的，买方有权解除合同，并不免除卖方的违约责任。

３、卖方所交货物品种、规格、质量不符合合同约定的，由卖方负责调换或退货，并承担因此而产生的所有直接和间接费用；凡因卖方货物出现质量问题的，由卖方负责，并向买方支付存在质量问题货物合同总金额的_____%作为违约金；给买方造成经济损失的，应赔偿损失。超过日仍未调换或退货的，或者调换之后仍然不合格的，买方有权解除合同，并不免除卖方的违约责任。

4．买方无理逾期付款的，按照中国人民银行同期贷款利率向卖方支付违约金。

5．若非卖方原因，买方在天内不验收货物时，应向卖方承担由此所造成的损失。

第七条 纠纷解决方式

本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第____种方式解决：

（1）将争议提交_____________仲裁委员会仲裁；

（2）依法向_____________人民法院提起诉讼。

第八条 生效

1．本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字盖章之日起生效。

2．本合同—式____份，各方当事人各执____份，具有相同法律效力。

买方（盖章）：____________________ 卖方（盖章）：____________________

授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________

住址：____________________________ 住址：____________________________

XX编码：________________________ XX编码：________________________

联系电话：________________________ 联系电话：________________________

传真：____________________________ 传真：____________________________

日期：____________________________ 日期：____________________________

电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________

开户银行：________________________ 开户银行：________________________

账号：____________________________ 账号：____________________________

清洁设备租赁合同必备4

合同编号：

签约地：__________市________区_______

甲方(买方)：_______________

乙方(卖方)：____________________仪器有限公司

1、甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备(以下设备器械均简称设备)：

_________________________________________________________________

本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。

2.设备的交付期乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。

3.设备运输、安装和验收

3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。

3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。

3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。

3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。

甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______;安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在两个月后、三个月内付清。

5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。

5.2乙方还应提供下列服务：

设备的现场安装和调试

提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料

乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。

6.质量保证及售后服务

6.1乙方应保证所供设备是在__________(年月)后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。

6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。

6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时(不可抗拒力量下除外)。

6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。

6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。

7.1如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救：

7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。

7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。

7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。

7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五(0.5%)计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五(5%)。一周按7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。

7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。

双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。

9.1本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。

9.2本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。

10.合同附件合同附件是合同的不可分割的组成部分，与合同具有同等法律效力。

10.1配置清单设备的配置清单

10.2技术标准投标文件的技术响应设备技术说明

甲方：_______________

乙方：_______________

签约日期：__________

清洁设备租赁合同必备5

托运方：_______________(以下简称甲方)

承运方：_______________(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方承担甲方指定行政区域内的全部产成品货物的销售运输工作等事宜，达成如下协议：

第一条、承运内容

一、甲方将_________交给乙方承运，并负责准备好货源(包括包装物、助成物等物资)及运输货单由乙方运输。

二、甲方负责安排线路。乙方必须按照甲方安排的线路进行配送。

三、甲方有权根据市场需要调整产品运输线路和网点。乙方必须无条件服从安排。

第二条、各方权利及义务

一、甲方权利义务

1、甲方保证交给乙方的产品箱数正确，外包装完好无损，箱体干净，外箱标识清楚。

2、甲方支付乙方的运费标准按实际使用车型、装载量(吨)、公里数，由甲乙双方共同核定(非保温车一律不得投入大于_____公里长线运输)。

3、甲方要求乙方按照合同规定的时间、地点，把货物运输到目的地。货物托运后，甲方需要变更到货地点或收货人，或者取消托运时，有权向乙方提出变更合同的内容或解除合同的要求。乙方必须无条件服从安排。

4、甲方将针对乙方进行月度考核和年度考核，考核结果记入档案作为后期续约资质之一。考核方案见附件。

5、因线路变更或者其他原因导致合同不能继续履行时，甲方有权解除合同。但必须提前_____天书面通知乙方。

二、乙方权利义务

1、乙方的义务：在合同规定的期限内，将货物运到指定的地点，并及时通知收货人。对托运的货物要负责安全，保证货物无短缺，无损坏，无人为的变质等，如有上述问题，应承担赔偿义务。在货物到达后，产品没有和奶站、网点交接确认前，负责产品保管责任。

2、乙方必须服从物流事业部现场调度，加强随车人员管理，如有违反甲方操作规章制度，甲方有权通知乙方，并按甲方违纪处罚规定处理。

3、乙方须按甲方规定的时间、线路、停靠点运行，负责每天将甲方的产品安全、保质、保量、准时送达，如有违约，除赔付产品损失外，乙方应付违约金_____元/次，且甲方有权中止合同。

4、甲方所规定的承运线路短时间修路须绕道行驶的，在不超过_____公里范围内乙方自行解决，超过_____公里的乙方应及时向甲方汇报，双方重新核定公里数。因修路原因造成的绕行，待原路恢复后，乙方应及时向甲方通报，否则，甲方有权终止本合同。

5、乙方在承运甲方产品时，如发生交通事故时，乙方应及时委托中转甲方产品并第一时间报告甲方，委托中转费用由乙方承担。

6、乙方须安全行车，保障随车人员(装卸工)人身安全和产品安全。乙方按规定必须办理人、车保险。运输工具在运输途中的风险由乙方自行承担。因乙方违反交通法规而受到罚款、扣证、扣车等处罚或交通肇事的，由乙方自行承担。若因此给甲方造成损失，包括但不仅限于货物延时到达产生的违约责任，亦应由乙方负责。因事故造成人员伤亡和产品损失的，涉及费用由乙方全额承担。如发生重大伤亡交通事故乙方负主要责任的，事故处理完毕本合同自行终止。

7、乙方承诺将按照国家有关规定为向甲方提供配送服务的随车人员(含驾驶员及配送工)办理合法用工手续，由于乙方雇员劳动纠纷问题对甲方业务造成影响，甲方有权中止合同，且乙方将承担由此对甲方产生的直接或间接经济损失。

8、乙方需提供优质的服务，如因运输服务质量投诉，经核实确认责任在乙方的，每发生一次承担违约金_____元，当月发生2起以上或年内累计发生_____起，甲方有权中止本合同。

9、承包合同期间，甲方如站点撤并或市场上下量超过核载吨位15%以上，甲方有权调整配送线路和运输车辆，并按实载吨位核算承运价格，但应提前三天通知乙方商定调整事宜。乙方因年检、维修、保养等原因不能按时承运的，应提前三日通报甲方以便安排。甲方安排车辆代乙方承运时，除扣除当天运输费用外并另外收取线路总费用_____%的管理费。

10、未经甲方书面通知确认，乙方不得将甲方的任何货运业务交付第三方，如经甲方同意雇用第三方支援作业，而第三方之作业发生对甲方之任何损害视同乙方行为，甲方将根据合同约定要求乙方进行赔偿，并从乙方运输费用中进行扣除。

11、乙方在甲方需要时，须提供完整的车辆和司机档案(包括司机姓名，身份证，车牌，车型图片)。乙方要设专职人员负责甲方公司装车事宜，维持好装车秩序并做好线路的全程监控工作。

12、乙方承担甲方线路(自带装卸工)，需保证甲方塑料包装箱(包括托盘等物资)、玻璃瓶等包装物的回收任务，若发生丢失情况，塑料包装箱按30元/只赔偿。乙方应认真做好塑料包装箱在网点的交接、单据的填写工作，及时向甲方反映网点信息。

13、乙方必须保证所配送的车辆具有低温冷藏功能，并维护好车辆制冷系，配送产品到奶站、网点时车内温度为_____度以下，确保产品冷链的完整性。每天装货前_____分钟打开车辆制冷系统，车厢内必须配备温度实时跟踪仪，以监控产品冷链的完整。网点检查和投诉每发现一次，不符合要求的，将处以_____元的罚款，并赔偿产品损失。累计_____次投诉，本协议自行终止。

第三条、运输费用及结算方式

一、经双方核定乙方承担由_________经至_________的配送线路，车型拟定为_____________，费用(含驾驶员工资、装卸费、过境费等乙方车辆一切有关运营费用)确定为___________元/日(如涉及多条线路运输，详见附件线路报价表)。签订此合同时油价、____元/升，市场油价涨跌幅度大于_____%时，方可协商调整。

二、甲方按月兑付乙方月运费(含驾驶员工资、装卸费、过境费等乙方车辆一切有关运营费用)。结算时乙方提供正规运输发票，票到财务后一个月内运费打到乙方账上。

三、客户签收回单是甲方支付乙方运费的必要条件，凡乙方无法提供客户签收回单的发货，视为未完成。委托运输超过_____天仍不能提供客户签收原件的，甲方有权从乙方保证金及未付出的运费中扣除相应订单金额。

第四条、违约责任

一、甲方未按合同规定的时间和要求提供托运货物，甲方应承担违约责任。

二、乙方无充分理由不能按合同规定的时间和要求配车、发运产品的，甲方有权另行安排车辆将乙方违约的托运货物发出，并收取乙方违约金_____元/次。

三、乙方如将货物错运到货地点或接货人，应无偿运至合同规定的到货地点或接货人。如果货物逾期到达，乙方应偿付逾期交货的违约金_____元/次。

四、运输过程中货物灭失，短少、变质，污染、冻损等，乙方应按货物的实际损失(包括包装费、运杂费)赔偿甲方。

五、在符合法律和合同规定条件下的运输，由于货物本身的自然属性造成货物灭失、短少、变质、损坏的，乙方不承担违约责任。

第五条、争议解决

本合同在执行中发生纠纷，双方应友好协商解决，签定合同双方不能协商解决时，可向甲方所在地人民法院提出诉讼。

第六条、合同终止

一、因一方违约，致使本合同不能履行或不能完全履行时，双方有权单方解除合同，但应提前_____天书面告知对方。否则视为违约。

二、因乙方违反相关考核规定的，甲方有权随时终止合同。

第七条、合同生效及其他

一、本合同有效期自_____年__月__日至_____年__月__日止。

二、协议中如有未尽事宜，经双方协商后可做出补充规定，补充规定与本合同具有同等法律效力。附件是合同不可分割的一部分，具有同等的法律效力。

三、任何对本合同的变更、改动，必须通过书面提请并经双方签字方可有效。

四、本合同正本一式贰份，合同双方各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

清洁设备租赁合同必备6

甲方：________________________

乙方：________________________

合计(大写)________________________元经甲、乙双方协商同意。乙方特委托甲乙维修保养机器。为保证甲乙双方权益，特订立如下协议：

一.甲方必须确保乙方机器在合同期内正常使用，如机器发生故障时甲方须随叫随到，接电话后在________小时内赶到(特殊情况须征得乙方谅解同意。最迟24小时赶到)。

二.甲方在合同期内应为乙方机器一个月进行清洁保养一次。并随时提供技术咨询服务。

三.凡我部上门保修人员，请查有关手续或电话咨询，最好直接找合同代表，以免发生误会和假冒。

四.乙方在保修期内不得使用不标准的消耗材料，任意拆装机器或另请他人维修，否则后果自负。

五.在保修期内如有零配件损坏需更换时，甲方须告之乙方管理员，所需费用乙方当日一次结清。

六.在保修期内需消耗材料一律厂价送货上门，免收任何服务费。

七.本合同一式两份，双方各执一份，付款签字后生效。

甲方单位：________________乙方单位：________________

甲方代表：________________乙方代表：________________

地址：________________________地址：________________

电话：________________________电话：________________

日期：________________________