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反诉人(本诉被告)___________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)
被反诉人(本诉原告)________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)
反诉请求：___________________
事实与理由：________________(写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等)
证据和证据来源：___________________
此致
_______________人民法院
附：_________________本反诉状副本______份
具状人：_____________
___________年___________月___________日
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