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_____________：
当事人姓名______性别______年龄______身份证号_____________车辆牌号_______________联系电话_______________现住址或单位_______________于______年_____月_____日_____时在________________发生水上交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求_________________公安机关交通管理部门对水上交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：
申请人(签名或捺指印)：_________________
_____年_____月_____
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