________年________月________日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解________、________之间的纠纷。
纠纷类型:________________________
案件来源:①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:__________________________________________
当事人(签名):___________
登记人(签名):___________
________人民调解委员会
________年________月________日
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