授权委托书范本（公民个人用）

委托人姓名 ：

受委托人姓名 ：

性别：

工作单位 ： 

电话：

住址 ： 

电话：

现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

委托人：

年 月 日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。

2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。