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受伤了需做工伤认定,深圳市工伤认定申请表怎么做?

内蒙古-通辽 工伤纠纷咨询 2017.07.16 19:12:22 163人阅读

大家好,我是深圳一家企业的员工。上周上班期间被车间的仪器弄伤,请问深圳市工伤认定申请表怎么做?

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您好,很高兴为你解答问题,深圳市工伤认定申请表如下,请参考。
  申请人:
  受伤害职工:
  是否参加工伤保险:
  社会保险登记证编号:
  申请人与受伤害职工关系:
  申请人地址:
  邮政编码:
  联系人:
  联系电话:
  法律文书送达地址:
  填表日期: 年 月 日
  劳动和社会保障部 制
  职工姓名
  性别
  出生年月
  身份证号码
  联系电话
  家庭住址
  邮政编码
  工作单位
  邮政编码
  法定代表人
  联系电话
  单位地址
  职业、工种或工作岗位
  参加工作
  时 间
  申请工伤或视同工伤
  事故时间
  诊断时间
  伤害部位或疾病名称
  接触职业病危害时间
  接触职业病危害岗位
  职业病名称
  受伤害经过简述(可附页):
  用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
  受伤害职工或亲属意见:
  本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定,应认定为 。(工伤或视同工伤)
  本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)
  签字:
  年 月 日
  用人单位意见:
  法定代表人签字:
  印章
  年 月 日
  劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
  印章
  年 月 日

2017-07-16 19:14:22 回复
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