工伤认定自己自愿取消声明书怎么写？

主要内容写清楚：本人自愿放弃工伤认定及劳动能力鉴定等权利，愿意与单位协商处理本人的工伤赔偿事宜，此协议系本人完全自愿的真实意思表示，由此产生的一切后果本人愿意承担，并放弃向单位追索的权利。

本人 　　 （身份证号： ）， 是 （以下简称“公司”）的职工，于 年 月 日发生工伤，现已医疗终结。公司工作人员已告知本人有申请劳动能力鉴定的权利，本人已清楚自己的权利和义务，现 工伤认定自己自愿取消，今后不再向公司申请或要求一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇，一切法律责任由本人承担。 申请人签名及捺印： 年 月 日