请问医疗损害鉴定申请书的格式是什么？怎么写？

关于医疗损害鉴定申请书的格式是什么，回答如下：
1、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等)；
2、被申请人的基本情况；
3、申请事项；
4、事实和理由；
5、证据材料。

您好，下面是一个医疗损害鉴定申请书样本，供你参考
　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。
　　申请事项
　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
　　事实和理由
　　年 月 日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
　　此致
　　卫生局
　　申请人：
　　年  月  日