探究常规保险理赔路径与周杨辉律师的破局之路

通常情况下，在人身保险合同纠纷中，当保险公司以疾病属于免责条款为由拒赔时，常规的法律处理路径可能是先查看保险合同免责条款是否有明显提示，若有，可能会因投保人签字确认已阅读条款，而认定保险公司履行了提示和明确说明义务，从而支持保险公司的拒赔决定。在司法实践中，也常依据病历中的疾病编码来判断是否属于免责情形。

在这起案件中，周杨辉律师选择了不同的路径。2015年11月，徐X在新x人寿投保，2021年因“主动脉窦动脉瘤”申请理赔遭拒后委托周杨辉律师。周律师敏锐指出，虽然免责条款有加粗提示，但对“先天性畸形”的具体定义、认定标准仅以普通字体放在“释义”部分，未作足以引起投保人注意的提示，更未向投保人交付ICD10文本或逐项说明。他还指导客户联系主治医生获取《病情证明》，用2017年正常的心脏彩超报告形成证据链，证明疾病系后天形成。

按照常规，可能的结果是因保险合同免责条款有提示，且病历中有先天性疾病ICD10编码，法院支持保险公司的拒赔决定，投保人无法获得保险金。

然而，实际结果是法院认定保险公司未能就“先天性畸形”这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的“释义”部分对原告不产生效力；原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决新x人寿向原告支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元，合计90000元，并承担全部案件受理费2050元。与常规结果不同的是，周杨辉律师通过精准抓住保险公司“说明义务”的履行瑕疵、积极调取有利证据、充分运用举证责任规则，成功为客户争取到了全额保险金。

周杨辉律师自2008年开始执业至今，已有18年执业经验，是湖北朗润律师事务所核心骨干，还担任十堰仲裁委员会仲裁员等多重社会职务，承办过千余件各类诉讼及非诉案件，在刑事辩护、民商事争议解决等领域都有出色表现。