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为什么骑摩托医保不给报销

时间:2024.10.14 标签: 医疗纠纷 医疗保险纠纷 阅读:1110人
律师解析:
摩托车摔伤一般是属于交通事故,所以应该有商业保险进行报销,医保不能够报销。
骑摩托医保不给报销是因为骑摩托车摔伤,属于意外保险。
医保不能报销,并且骑摩托车又强制性保险。医疗保险报销范围指为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,基本医疗保险规定了药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围。
医疗保险一般指基本医疗保险,是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿
以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助,减轻医疗费用负担,防止患病的社会成员“因病致贫”。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险金由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
医保报销新规定如下:
1、门诊报销
医院看病若是小病小痛,一般产生较多的都是门诊费用。那么职工医保可以直接从自己个人账户余额中扣除门诊费用,而居民医保的门诊费用今年规定累计超过一定数额的,就可以按照50%的比例进行报销了。
2、住院报销
今年的住院起伏线有了新变化,若参保人的住院费用在起付线以上,那么职工医保的报销比例就可以按照这几类医院的级别分为88%、85%和82%的比例来进行报销,而居民医保的报销比例分别是80%、70%以及60%的比例来报销。
并且规定在同一个自然年度内,两次(含两次)以上的住院起付标准为首次起付标准的50%。
3、报销条件
今年规定的报销标准条件,是不包括以下这5项医疗费用的:
(1)在国外、港、澳以及台地区就医治疗的;
(2)自己自杀、自残的(除开精神病);
(3)交通、意外伤害、医疗等事故由其他方承担医疗赔偿责任的;
单位医疗保险报销需要的材料:
1、身份证或社会保障卡的原件;
2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;
3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;
4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;
5、医院打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;
6、定点药店:税务商品销售统一发票及**打印清单原件;
7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
单位医疗保险报销流程:
1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金,出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的,应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延),超过时限的医疗费自负。
2.参保人员住院后统筹基金的起付线:起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%,在一个基本医疗保险结算年度内,多次住院的医疗费累计计算。
3.参保人员因病情需要转诊或转院的,须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见,由所在单位填报申请表,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。
转院限于省特约医院,其费用先由本人垫付,其报销标准要先自负10%,再按本地规定计算可报销金额。
4.在定点医疗机构出院时,各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额,其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算,个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》第三十条
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
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刘蔓萍律师

北京风展律师事务所

刘蔓萍律师,毕业于北京大学法学院,中华律师协会会员,北京市律师协会医药卫生法律专业委员会委员、第四届东城区律师协会权益保障委员会委员。曾任职于北京电子科技职业学院(法学讲师),具有扎实的理论功底和丰富的办案经验。执业以来,担任多家公司的常年法律顾问;处理过数百起民商事经济案件以及刑事案件;在医疗损害赔偿和劳动争议、公司法务及人身损害赔偿等案件能给出极为专业中肯的诉讼策略。最大限度维护和实现当事人利益的最大化,获得了众多当事人一致良好的口碑与赞誉。同时刘律师热心公益参与了中国创业者维权服务热线,义务为创业者提供咨询和维权指导。 成功案例: 陈某某诉天津医科大学第二附属医院医疗损害赔偿案(全国首例超级细菌感染致死案) 王某等103名员工诉合肥铁路分局案 张某等16名员工诉民生银行案 刘某等3名员工诉北京鲍鱼先生餐饮有限公司案等劳动争议案 中铁十五局西北公司原董事长石某某受贿案二审经辩护最终无罪释放 杨某诉深圳大永盛房地产开发有限责任公司执行权异议案 杨某等四人诉摩托罗拉北京公司劳动争议案 陈某和中国人民xxxx军总医院医疗损害赔偿纠纷; 杨某某等与首都医科大学附属儿童医院医疗损害赔偿纠纷 万某某非法拘禁案 孟某某诈骗案

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